21조원 건강보험 재정 누수의 진짜 범인은 누구일까
사무장병원·보험사기·환수금액이 관건…건보공단-의료계 해석 제각각
메디칼타임즈, 문성호 기자
최근 7년 동안 건강보험 재정누수가 21조원에 이른다는 주장이 제기된 가운데 재정누수의 주범이 누구인지를 놓고 의료계와 국민건강보험공단의 시각이 엇갈리고 있는 것으로 나타났다.
'요양기관 허위부당청구'의 원인으로 누수된 건강보험 재정 규모를 둘러싼 해석이 각기 다르기 때문이다.
지난 10일 대한의원협회가 발표한 '건강보험 재정누수 분석보고서'에 따르면, 복지부가 건강보험심사평가원을 통해 공개한 '요양기관 허위부당청구액'은 총 1274억원에 이른다.
이는 건강보험의 재정누수가 21조원에 이른다는 의원협회의 건강보험 재정누수 분석 결과에 비쳐볼 때 극히 일부인 셈이다.
복지부가 발표한 현황자료를 살펴보면, 2007년부터 2013년까지 총 부당금액은 1247억원으로 이 중 산정기준 위반(289억원)이 제일 많았고, ▲허위(거짓)청구액(236억원) ▲본인부담 과다(210억원) ▲대체초과(91억원) ▲기타(43억원) 순이었다.
반면 건보공단은 의원협회가 요양기관 허위부당청구 현황에 대한 정보공개를 요청한 결과, 총 6910억원에 이르다는 답변을 해왔다.
이는 건보공단의 경우 요양급여비용 환수결정 현황자료를 '요양기관 허위부당청구' 현황 자료로 판단하고 자료를 공개했기 때문이다.
건보공단이 공개한 요양기관 요양급여비용 환수결정금액은 2007년 279억원이었으나, 2013년에는 한 해에만 2764억원으로 급증한 것으로 나타났다.
이에 따른 환수결정액은 2007년부터 2013년까지 총 6910억원에 달한다.
건보공단은 의원협회 답변서를 통해 "허위부당청구액은 일반적인 요양급여비용 허위부당청구 외에 사무장병원, 보험사기 국민건강보험법 상 환수 결정한 금액을 포함한 통계"라며 "허위부당청구란 '속임수나 그 밖에 부당한 방법'을 의미한다"고 설명했다.
이어 "여기에는 기망, 위계, 허위 등 법령의 절차에 반하는 방법으로 보험급여비용을 청구 또는 수령하는 절차 과정상 행하여진 모든 경우가 포함된다"고 덧붙였다.
하지만 의원협회는 건보공단의 요양기관 허위부당청구액 분석은 거짓이라는 입장이다.
의원협회 윤용선 회장은 "건보공단이 발표하는 요양기관의 허위부당청구액은 일반적인 요양기관의 허위부당청구액 이외에도 사무장병원 및 보험사기에 의한 환수결정액도 포함한 금액"이라고 설명했다.
그는 "사무장병원은 엄연히 불법 의료기관"이라며 "결국 사무장병원에서 행해진 모든 진료에 대한 진료비 전액을 환수 조치하는 것이다. 따라서 사무장병원 부당이득금 환수결정액은 결코 요양기관의 허위부당청구액에 포함시켜선 안 된다"고 주장했다.
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