자료제출을 요구하기 위해 공문을 들고 개원의를 찾은 국민건강보험공단 직원이 진료내역에 대해 따지기 시작했다. 이 행위는 월권일까 아닐까.

또 어느 날 갑자기 국민건강보험공단에서 방문확인이 나왔다. 사전 자료제출 요구도 없었던 터였다. 이때 개원의는 어떤 행동을 취해야 할까.

위 상황은 개원의가 건보공단의 자료제출 요구에서부터 복지부의 실사에 이르기까지 현장에서 흔하게 겪을 수 있는 일들이다. 그러나 상당수의 개원의는 공단의 행위가 정당한지, 자신의 대처가 적절한지 모르는 게 현실이고, 개원가 대부분 이런 점이 가장 큰 고민거리다.

개원의들의 이런 고민을 위해 대한의원협회가 나섰다.

의원협회는 지난 1일 세종대학교 광개토관 컨벤션홀에서 제5회 추계연수강좌를 개최했다.

'내일 바로 도움이 되는 실전 진료가이드라인 2015'를 주제로 열린 이번 연수강좌는 개원의에게 가장 필요한 정보만을 엄선한 프로그램으로 구성됐다는 것이 가장 큰 특징이다.

실제로 이날 강좌 프로그램은 크게 ▲개원의라면 누구나 알아야 하는 기본상식 ▲만성질환의 최신지견 ▲개원의 경쟁력 강화를 위한 각종 검사 노하우 ▲고수들에게 듣는 삭감없는 청구노하우 ▲개원의가 꼭 알아야 하는 통증주사의 모든 것 ▲진료실에서 애매한 것들 확실히 정리하고 넘어가기 ▲개원의 경쟁력 강화를 위한 정주요법 총정리 등으로 구성됐다.

이날 의원협회 연수강좌는 개원의 강좌로는 전국 최대 규모인 1500명에 이르는 의사들이 참석하면서 명실공히 개원의 대표 연수강좌로 자리매김했다.

특히 이날 오전 대한의원협회 윤용선 회장의 '222례 사례분석을 통한 공단 및 복지부 실사 예방 및 대응방안' 강의에는 참석자들의 뜨거운 관심이 집중됐다.

윤용선 회장은 지난해 1월부터 올 9월까지 회원들의 민원 등을 바탕으로 자료제출 및 방문확인부터 실제 실사에 이르는 과정에서 개원의가 주의해야 할 점을 설명했다.

특히 공단의 절차적 문제를 지적했다.

의원협회의 지난해 발표에 따르면 공단은 63%에서 사전 자료제출 요구없이 방문확인을 했으며 14%에서 사전통보없이 방문확인했고, 13%에서는 방문 당일 아침에 사전통보를 함으로써 실질적으로 사전통보를 하지 않았다.

윤 회장은 "규정상 사전 자료제출 요구나 사전통보없이 방문확인할 수 있으나 그 기준이 공단의 자의적인 해석에 따라 결정되므로 요양기관 입장에선 억울할 수 밖에 없다"고 말했다.

이같은 공단은 행태는 올해도 지속되고 있는 것으로 나타났다. 의원협회에 따르면 지난해에 비해 빈도는 줄었으나 여전히 47%, 11%, 12%에서 각각 사전 자료제출없이 방문확인 하거나, 사전통보없이 방문확인 또는 당일 아침에 사전통보를 시행했다.

공문 파악에 대한 노하우도 전했다.

윤 회장은 "자료제출 공문은 지사에서 나오고 방문확인 공문은 지역본부에서 나온다"며 "자료제출 공문을 전달하는 것임에도 불구하고 처방에 대해 따지는 등 월권을 하는 경우가 있다. 이때 의원협회에 제보를 부탁한다"고 말했다.

윤 회장은 "공단 자료제출 후 문제가 있는 경우 약 2개월 후 방문 확인이 나오면 방문 확인 결과 부당건수가 동일사안 5건 이상이거나 행정처분인 경우 약 2년 후 복지부에서 실사를 나올 가능성이 높다"고 강조했다.

윤 회장은 공단 및 복지부의 현지조사에 대한 대응방안도 설명했다.

그는 "허위청구인지 부당청구인지 등에 대한 사안 파악이 우선돼야 한다"며 "이로 인해 예상되는 월 평균 허위 또는 부당 비율과 금액, 행정처분을 파악하는 것이 가장 핵심이고 이후 차팅이나 기타 구비서류에 대한 준비를 검토해야 한다"고 강조했다.

강좌에 참석한 한 개원의는 "개원의라면 반드시 알고 숙지해야 하는 내용이었다"며 "이번 강의를 통해 자료제출부터 실사를 비롯해 처분에까지 개원의가 대응해야 할 방안에 대해 자세히 알 수 있었다"고 말했다.

또 다른 개원의 역시 "공단이나 보건소에서 공문 한 장만 와도 벌벌떠는 것이 개원의"라며 "가장 중요한 것은 필요한 것을 알고 있어야 한다는 것이다. 이런 점에서 윤용선 회장의 강의는 개원의에게 진료 못지 않게 중요한 의미였다"고 밝혔다.