공단검진시 중성지방이 400 mg/dL 이상인 경우 LDL 콜레스테롤은 계산식이 아닌 실측값을 기입하고 청구해야 한다. 이런 경우 6,250원 정도 청구금액이 늘어난다. 그러나 실제 의료현장에서는 간혹 착오에 의해 실측을 하지 않고 계산식을 기입하고 청구하는 경우가 있다. 6,250원 착오청구를 한 것이다.

최근 국민건강보험공단(이하 공단)은 이러한 착오청구를 전국적으로 조사하였다. 실제로 일부 의료기관에서 LDL 콜레스테롤 착오청구가 있었으며, 대한의원협회(이하 본 회)에 제보된 대부분의 경우 3건 이하에 불과하였고 착오청구 액수는 2만원 이내였다.

이러한 착오청구가 있는 경우 공단은 착오청구 금액의 환수와 더불어 해당 사실을 지방자치단체에 통보하며, 지방자치단체는 지정취소, 업무정지 등의 처분사유가 있는 경우 그에 따른 행정처분을 내린다.

그런데 문제는, 현행법상 단 한건의 착오청구가 있다 하더라도 검진기관 업무정지부터 지정취소까지 가능하다는 것이다. 건강검진기본법 시행령의 “검진기관의 지정취소 및 업무정지 기준”에 의해, “지정받은 사항을 위반하여 업무를 행 한 경우”를 적용하면 업무정지 3개월의 처분을 내릴 수 있고, “검진 비용을 고의로 거짓 청구한 경우”를 적용하면 바로 검진기관지정 취소까지 가능하다.

즉, 단 1건의 착오청구라도 잘못 청구가 되면 검진기관 지정이 취소되거나 3개월 업무정지를 당한다는 것이다.

검진이 아닌 일반 진료의 부당청구와 거짓청구는 각각 국민건강보험법 시행령과 의료관계 행정처분 규칙에 의해 월평균 부당 또는 거짓 금액과 비율에 따라 처분을 내린다. 그 금액과 비율이 작은 경우 단순환수 이외에 행정처분은 없다.

그러나 검진의 경우 이러한 규정이 없다보니, 단 1건의 착오청구라도 검진업무정지 및 취소까지 가능한 상황이다. 일반 요양급여와 비교하여 형평성에 어긋나며, 처분의 강도도 가혹하리만큼 강력하다.

이에 본 회는 문제가 되는 건강검진기본법 시행령의 개정을 통해, 단순 착오청구에 대한 구제방안을 마련하고, 무조건 행정처분이 아닌 요양급여처럼 월평균 부당금액과 비율에 따른 행정처분으로 개정할 것을 보건복지부에 요구하는 바이다.

현재 작은 의원급 의료기관 뿐 아니라 대형검진기관이나 심지어는 대형종합병원 역시 검진기관으로 지정받아 검진을 시행하고 있다. 그러나 이러한 사안이 터지면 항상 피해를 보는 것은 의원급 의료기관이다. 연간 수천, 수만건의 검진을 하는 대형검진기관이나 대형종합병원에서도 분명 이러한 착오청구가 있었을 것임에도, 그 기관들이 검진 업무정지나 지정 취소가 되었다는 소식을 들은 바 없다.

보건복지부는 규정의 부당함을 인정하고 착오청구에 의한 선의의 피해자가 발생하지 않도록 건강검진기본법 시행령을 개정해야할 것이다. 이러한 노력없이 의원급 의료기관에만 검진기관 업무정지 및 지정 취소를 하는 것은 의도적이고 악의적인 일차의료 죽이기로 규정할 수밖에 없음을 분명히 알아야할 것이다.

2019년 7월 19일

바른 의료 국민과 함께

대 한 의 원 협 회