[보도자료] 의료기관의 실손보험 청구대행 의무화 법안은 실손보험사의 편익만을 위한 위헌적인 법안이다.

- 법적 의무가 없는 의료기관에 관련 의무를 부과하는 것은 독재 국가에서나 가능한 극히 위헌적인 발상이다.

- 두 개정안은 의료법 위반 교사에 해당

- 개인정보 유출 및 오용 우려

- 실손보험 청구대행 의무화는 가입자보다는 보험사의 편익만을 위한 법안

- 정작 보험사들은 실손보험 청구 간소화에 역행하고 있다.

- 보험업법 개정안은 즉각 폐기되어야

지난 해 9월 더불어민주당 고용진 의원은 실손의료보험(이하 실손보험) 청구 간소화 추진을 위해 보험계약자, 피보험자 등이 요양기관에 진료비 계산서 등의 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있도록 하고, 보험회사는 요양기관의 서류 전송 업무를 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 위탁할 수 있도록 하는 보험업법 개정안을 대표발의 하였다. 올해 1월에 같은 당 전재수 의원은 심평원 대신에 전문중계기관에게 위탁할 수 있도록 하는 법안을 발의하였다.

이에 대해 대한외과의사회, 대전광역시의사회, 지역병원협의회, 대한흉부심장혈관외과의사회 등의 의료계는 이 개정안이 거대 실손보험사의 이익만을 대변하고 있다면서, 성명서를 통해 적극 반대 입장을 표명하였다. 지난 3월 28일에는 대한의사협회(이하 의협)와 대한병원협회가 "동 법률안은 국민의 편의라는 명목으로 요양기관에 청구를 대행하게 함으로써 국민들에게 보험금 지급률을 낮춰 실손보험사들의 배만 불리기 위한 법률안"이라는 성명서를 발표하기에 이르렀다.

그러자 지난 4월 11일 금융소비자연맹을 비롯한 7개 소비자단체는 고용진 의원이 주선한 기자간담회에서 청구 간소화 법안은 보험사 청구거절의 꼼수가 아니라 오히려 실손보험 치료비를 더 많이 받을 수 있고, 종이 서류보다 전산 자료 제출이 개인정보의 유출 위험이 있다는 주장은 잘못된 주장이라고 반박하였다.

이에 현재 6,221개소의 의원급 의료기관이 회원으로 가입한 대한의원협회(이하 본 회)는 실손보험 청구 간소화 법안의 문제점을 다음과 같이 밝히는 바이다.

1. 법적 의무가 없는 의료기관에 관련 의무를 부과하는 것은 독재 국가에서나 가능한 극히 위헌적인 발상이다.

요양기관들은 보험금 청구를 위해 보험사가 가입자에게 요구하는 각종 서류를 발급해주고 있다. 보험사마다 요구하는 서식이 표준화되어 있지 않아 힘들 때가 많지만, 그래도 환자의 사정을 감안하여 고통을 감내하고 있다. 이런 상황에서 고용진, 전재수 의원은 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인이 보험금 청구를 위하여 요양기관으로 하여금 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역 등 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 피보험자가 가입한 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있고, 이 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조에도 불구하고 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 한다는 법안을 발의한 것이다. 특히 고용진 의원은 이를 위반한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다는 벌칙 조항까지 두었다. 결국 실손보험 청구대행 의무를 요양기관에 부과하겠다는 것이다.

그러나 실손보험은 보험자가 제시한 보험상품을 가입자가 선택해 보험료를 지불하고 이에 상응하는 급여비를 받는 사적영역의 계약일 뿐이다. 의료기관은 어떤 환자가 실손보험에 가입했는지 파악할 수 없을 뿐만 아니라, 실손보험에 가입한 환자라 하더라도 환자가 보험사에 보험금을 청구하는 절차에 의료기관이 개입할 이유는 없다. 의료기관은 환자의 건강과 생명을 위해 의료를 제공하고 있을 뿐 실손보험 상품의 권리와 의무 당사자가 전혀 아닌 것이다.

고용진, 전재수 의원이 발의한 법안(이하 두 개정안)을 검토한 국회 정무위원회 수석전문위원도 본 회와 동일한 입장을 밝혔다. 수석전문위원은 검토보고서에서 "실손의료보험의 문제는 보험계약 당사자 간의 법률관계에 관한 사항임에도 불구하고 보험계약의 당사자가 아닌 요양기관에게 관련 의무를 부과하는 것은 부당하다는 지적이 가능함"이라고 하였다. 이와 함께 "실손의료보험금의 청구 관련 사항은 가입이 강제되는 국민건강보험, 국민연금, 산업재해보상보험, 「자동차손해배상 보장법」에 따른 책임보험이나 연말정산과 같은 공적(公的) 제도가 아닌 민간보험사의 사적(私的) 계약에 관한 사항이라는 점을 고려할 때 요양기관에게 그 본연의 업무과 직접적인 관련이 없는 민간보험계약 관련 사항에 관하여 법적인 의무를 부과하는 것은 부당하다고 인식될 수 있음"이라고 보고하였다.

따라서 민간영역인 의료기관의 경제활동을 공권력을 활용해 제한하거나 간섭하는 것은 헌법이 정한 국민의 재산권 침해에 해당한다. 법적 의무가 없는 요양기관에 청구대행 의무를 부과하는 것은 독재 국가에서나 가능한 극히 위헌적인 법안이라 할 수 있다.

2. 두 개정안은 의료법 위반 교사에 해당한다.

두 개정안은 모두 보험계약자, 피보험자 등이 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청 받은 요양기관은 「의료법」 제21조에도 불구하고 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 한다고 규정하고 있다. 「의료법」 제21조 제1항은 환자가 의료인, 의료기관의 장 등에게 본인에 관한 기록에 대하여 열람 또는 그 사본의 발급 등을 요청할 수 있고, 이 경우 의료인 등은 정당한 사유가 없으면 이를 거부할 수 없으며, 제2항은 의료인, 의료기관의 장 등은 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 할 수 없다고 규정하였다.

또한 제3항에는 제2항에도 불구하고 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있는 경우를 명시하고 있다. 이 경우에는 「국민건강보험법」, 「의료급여법」에 따른 급여비용의 심사·지급, 「산업재해보상보험법」에 따른 보험급여, 「자동차손해배상 보장법」에 따른 자동차보험진료수가의 지급, 「국민연금법」에 따른 연금 지급 등이 해당하나, 계약자 등의 요청에 따라 의료기관이 민간보험회사에 전자적으로 환자에 관한 기록을 전송할 수 있다는 조항은 전혀 없다.

따라서 아무리 보험업법에 「의료법」 제21조에도 불구하고 정당한 사유가 없으면 요청에 따라야 한다고 규정하였어도, 그리고 아무리 환자가 자신의 의무기록 전송에 동의하였다고 하더라도, 의료기관이 환자가 아닌 보험회사에 환자 기록을 전송한 것은 의무기록 타인 열람을 금지한 「의료법」 제21조제2항을 위반한 것이 되고 만다. 특히나 보험업법이 의료법의 상위법도 아닐뿐더러 환자의 진료기록은 의료법의 규율을 받고 있기 때문에 더더욱 그렇다. 결국 두 개정안은 의료기관의 의료법 위반을 교사하고 있다.

이러한 보험업법과 의료법 사이의 충돌 문제는 결국 의료법을 개정하는 방향으로 해결하려 들 수 있다. 여기에 중대한 문제점이 있다. 의료법 개정은 국민 전체의 건강과 직결된 문제인데, 이와는 무관한 금융위원회 소관 법률인 보험업법의 개정에 떠밀려 의료법을 개악할 수 있다는 말인가?

3. 개인정보 유출 우려

국회 정무위원회는 검토보고서에서 전자적 전송에 따라 환자의 개인정보 유출 우려가 커지고, 정보 유출 시 그 책임 소재 관련 논란에 대한 검토가 있어야 할 것으로 본다고 지적하였다. 보고서에는 "실손의료보험금 청구를 위해 제출되는 진료비 세부산정내역 등에는 환자의 진료 관련 내역이 포함되어 있다는 점을 고려할 때, 환자의 건강에 관한 민감정보가 포함될 가능성이 있는 서류가 전자적 전송의 대상이 됨에 따라 필연적으로 전송 과정에서 유출 위험이 있을 수 있고, 유출 시 요양기관, 수탁기관, 보험회사 간 그 책임과 관련된 분쟁이 발생할 가능성이 있을 것으로 보인다"고 하였다.

시민단체들은 종이로 청구서류를 제출할 경우 개인정보가 보호되고 전산으로 제출할 경우 개인정보 유출 위험이 있다는 의료계 주장을 시대착오적이라고 하였다. 그러나 전자식 전송이 가능하려면, 요양기관, 위탁기관(심평원, 중계기관), 보험회사 간에 전산시스템이 구축되고, 각 기관간에 시스템이 연결되고 자료의 공유가 시시각각 이뤄져야 한다. 따라서 종이 서류로 제출할 때보다 해킹이나 랜섬웨어 등의 공격으로 수백만 명의 질병정보가 순식간에 유출될 위험성은 매우 높을 수 밖에 없다.

Protenus Breach Barometer에 의하면, 2018년도에만 미국에서 1천5백만 명에 달하는 환자 기록이 유출되었다고 한다. 그리고 이 유출된 환자기록은 2017년보다 3배 이상 증가한 것으로 건강데이터 보안문제가 갈수록 악화되고 있다고 보고하였다 (https://www.protenus.com/press/press-release/breached-patient-records-tripled-in-2018-vs-2017-as-health-data-security-challenges-worsen). 2015년에는 미국 2회 건강보험회사인 앤섬(Anthem)에서 해커집단에 의해 무려 8천만 건의 개인정보가 유출되기도 하였다.

국내에서도 2014년에 14개 보험사에서 1만3천여 건의 고객정보가 유출된 사건이 있었다. 이 사건은 이들 보험사와 위탁 관계에 있는 보험대리점에서 고객 정보를 불법 유통한 것이다. 유출된 정보 중에 가입자가 제출한 질병정보도 포함되었을 수도 있지만, 전자식 전송보다는 유출된 정보의 범위가 적을 수 밖에 없다. 그러나 향후 전자식 전송이 의무화된다면, 가입자의 아주 민감한 질병정보가 고스란히 대량 유출될 위험성은 매우 높아질 것이다.

4. 개인정보 오용 우려

7개 소비자단체 토론회에서 서울대 소비자학과 나종연 교수는 보험사에 의한 개인정보 오용 가능성에 대해서도 대책 마련이 필요하다고 하였다. 나 교수는 “의료계 및 소비자들은 전산화로 인해 소비자가 원하지 않는 정보가 보험사에 전달‧축적‧분산돼 오용될 가능성에 대한 우려를 표시하고 있는데 이를 해소하고 시장의 신뢰를 구축할 수 있는 방안이 고민돼야 한다”면서 "보험금 청구시 소비자의 명기적 동의를 얻을 수 있는 효율적 방안 모색이 요구된다”고 하였다.

실손보험 가입자들이 보험금을 청구하지 않는 이유 중의 하나는 자신의 진료정보를 보험사에게 알리고 싶지 않은 경우이다. 그런데 앞으로 가입자들이 받은 모든 진료내역이 의료기관에서 보험사로 실시간 전송된다면, 향후 보험사에 의한 가입자 민감정보의 오용 가능성은 더욱 심화될 수 있을 것이다.

5. 실손보험 청구대행 의무화는 보험사의 편익만을 위한 법안이다.

금융위원회는 2012년 8월 실손보험금 지급심사 강화를 골자로 하는 '실손보험 종합개선대책'을 발표하였다. 당시 금융위원회는 청구된 비급여 의료비 확인에 한계가 있다며, 보험사가 심사위탁대행기관을 통해 심평원에 심사업무를 위탁해 비급여 의료비의 청구내용 확인을 강화할 필요가 있다고 밝혔다. 이에 대해 의료계와 시민사회는 금융위원회 계획대로 실손보험 심사를 심평원에 위탁할 경우 심사가 강화돼 관련 진료가 위축될 우려가 크며, 보험정보원을 설립해 공사보험 간 정보공유가 정례화 될 경우 공보험의 진료정보가 민간으로 유출되어 악용될 수 있다고 비판하였다.

2014년 12월 금융위원회는 '실손의료보험 보험료 안정화 방안 추진' 보도자료에서 비급여 의료비 청구내용 확인을 위해 전문심사기관(심평원)을 활용하는 방안을 검토했으나, 이해관계인 이견으로 지연되었다며, 자동차보험 진료내역 심사체계를 참조하여 보험회사가 비급여 의료비 적정성 확인을 강화하는 방안을 추진하겠다고 밝혔다. 즉, 자동처보험처럼 의료기관이 심평원에 진료내역 심사청구를 하고, 심평원이 심사 후 의료기관·보험회사에 심사결과를 통보하고, 보험회사가 의료기관에 보험금을 지급하는 방안으로 개선하겠다는 것이다. 이때부터 금융위는 심사강화와 보험금 누수방지 대신에 의료기관 청구대행과 그에 따른 국민 편익을 강조하기 시작하였다.

그리고 그 결정판이 바로 고용진, 전재수 의원의 개정안 발의이다. 이에 뒤질세라 소비자단체라는 곳에서 대대적인 지원 사격에 나섰다. 그러나 정말로 두 개정안은 소비자 편익만을 위한 것일까?

먼저 실손보험 청구 간소화 법안을 찬성하는 단체에서는 실손보험을 청구하지 않는 사람들이 많다는 점을 지적하고 있다. 사단법인 '소비자와 함께'가 실시한 설문조사 결과에 따르면, 실손보험금을 청구하지 않은 사유로 '금액이 너무 적어서'가 65.7%로 가장 높았고 '시간부담 및 번거로움'이 11.4%로 두 번째를 차지했다고 한다. 그러나 소액이라 청구하지 않았다는 답변에는 청구할 수 없는 공제액에 해당된 경우가 상당히 포함된 것으로 보인다.

이는 보험연구원이 실손보험금 미청구 실태를 조사하기 위하여 2018년 7월 전국 20세 이상 성인 남·여 2,440명 대상의 면접 조사 결과에 잘 나온다. 이 조사에서 의료서비스를 이용하였으나 실손보험금을 청구하지 않았다고 응답한 건의 많은 경우는 공제액을 초과하지 않은 소액이라서 보험금 청구권이 발생하지 않는 것으로 조사되었다. 외래의 경우 1만 원 이하가 무려 87.7%, 약 처방의 경우 8천 원 이하가 93.4%나 차지하였고, 공제액을 초과했음에도 청구하지 않은 분율은 외래는 12.3%, 약 처방은 6.6%에 불과하였다.

따라서 두 개정안은 청구 과정의 번거로운 절차로 보험소비자들이 보험금 청구를 포기하는 경우가 많이 발생하는 것을 의료기관 실손보험 청구대행 의무화의 근거로 삼고 있으나, 실제로 고액 진료비인 경우는 거의 대부분 청구하고, 공제액을 살짝 초과할 정도의 소액인 경우에만 일부 청구하지 않고 있음을 알 수 있다. 즉, 의료기관의 청구대행으로 소비자에게 돌아가는 편익은 그리 크지 않을 수 있다. 이는 소비자 편익을 앞세워 보험업계가 그토록 염원하던 의료기관의 실손보험 청구대행 의무화가 근거가 없음을 의미한다.

그럼에도 불구하고, 보험업계와 국회의원들이 의료기관의 청구대행을 밀어붙이는 이유는 무엇일까? 이는 바로 금융위원회가 지속적으로 주장해왔던 심사강화를 위한 것이다. 의료기관을 통한 청구대행 서비스가 어느 정도 정착이 되면, 정부는 실손보험 심사업무를 심평원으로 위탁하려 할 것이 분명하다. 심평원은 지난 12일 자동차보험 수탁심사를 진행한 지 5년여를 맞아 경제적 실익 등 성과 분석 작업에 돌입했다고 밝히면서, “향후 민간보험에 대한 공적 심사의 선순환적 관리체계 등 실효적 방안을 모색하겠다”고 밝혔다고 한다. 심평원 역시 정부기관인 금융위원회와 일부 국회의원들의 주장에 보조를 맞추고 있는 것으로 보인다.

결국 금융위원회와 보험사들은 의료기관의 청구대행 의무화를 통해 최종적으로 심평원에 실손보험 심사를 위탁하기 위한 목적으로 소비자 편익을 앞세우고 있는 것이다. 청구대행 의무화만 돼도 보험사들은 가입자들의 민감한 질병정보를 마구잡이로 수집할 수 있고, 이렇게 축적된 자료는 보험금 지급 거절과 고위험군 가입 거절(언더라이팅)에 극히 유용한 정보를 제공할 수 있다. 무엇보다 종이 제출 서류를 일일이 수기로 전산 입력할 인력이 필요 없게 되고, 현재 일부 요양기관과 보험회사 간의 계약 하에 모바일 앱 등을 활용한 서비스에 지급하고 있는 외주 용역비도 아낄 수 있게 된다.

최종적으로 보험업계는 의료기관이 청구대행한 환자 정보를 축적하고, 심평원에 심사를 위탁함으로써 현재 자신들이 하는 업무량의 상당 부분을 의료기관에 떠넘기려는 속셈인 것이다. '손 안대고 코풀기'나 다름 없다. 그리고 최종구 금융위원장이 지난해 7월 31일 '실손보험 간편청구 시연·간담회'에서 "실손의료보험 청구 분야에서 인슈테크 활용은 보험사의 핵심 경쟁력이 될 것"이라고 밝혔다. 인슈테크란 Insurance(보험)와 Technology(기술)의 합성어로 데이터 분석, 인공지능(AI) 등의 기술을 활용해 기존 보험 산업을 혁신하는 서비스를 뜻한다. 인슈어테크는 보험상품의 유통구조와 유통구조를 통해 발생하는 리스크를 처리하는 과정에서 핵심적인 기능을 발휘할 것이라고 한다. 이렇게 되면, 가입자의 위험심사도 인공지능을 이용한 인터넷 설문조사로 간단하게 해치울 수 있을 것이다. 이런 과정에서 34만 명의 보험설계사와 6만 명의 보험업계 종사자 중 상당수는 일자리를 잃을 가능성이 아주 높을 것이다.

6. 정작 보험사들은 실손보험 청구 간소화에 역행하고 있다.

2016년 12월 20일 보건복지부와 금융위원회, 금융감독원은 공동으로 '실손의료보험 제도 개선방안'을 발표하였다. 병원비가 발생할 때마다 보험사에 제출하는 서류를 구비하고 직접 방문하는 번거로움이 소비자 불편을 초래한다며, 실손의료보험 청구 간소화 방안으로 온라인을 통한 간편한 보험금 청구가 가능하도록 ˊ17년 중 모든 보험사에서 모바일 앱 청구 서비스를 제공하도록 하였다. 그러나 현재 이 서비스는 일부 보험사에서 극히 제한된 형태로만 운영되고 있다.

또한 보험금 청구서 및 진료비 영수증 외에 통원 치료시 추가서류 제출에 대한 가이드라인을 제시했다. 3만원 아래로는 병원영수증만, 3~10만원은 병원영수증과 처방전까지 받도록 했고, 진료비 세부내역서 등 추가서류는 10만 원 이상인 경우에만 받을 수 있도록 권고했다. 이는 소비자가 보다 손쉽게 실손보험금 청구를 가능하게 하여 낙전효과를 최소화하기 위한 것이다. 그러나 금융당국의 지도에도 불구하고 대부분의 보험사들은 3만원 이하의 소액에 대해서도 진료비 세부내역서를 요구하고 있다. 보험사 스스로 가입자의 보험금 청구를 어렵고 번거롭게 해 사실상 지급을 줄이고 있는 것이다. 이처럼 보험사 스스로 청구 간소화에 역행하고 있음에도 불구하고, 이제 와서 소액청구의 번거로움 때문에 가입자가 청구를 포기하는 경우가 많으니 의료기관이 실손보험 청구를 대행하라고 하는 것은 상당히 뻔뻔한 행태라 하지 않을 수 없다.

한편 '실손의료보험 제도 개선방안'에는 보험금 未청구자에 대한 인센티브를 부여함으로써 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 합리적 의료서비스 이용를 유도한다는 내용이 있다. 이는 소액이라서 청구하지 않은 가입자에게 상당히 도움이 되는 제도이다. 그러나 이 제도가 시행되고 있다는 소리는 듣지 못하였다.

7. 결론

본 회는 보험업법 개정안이 소비자의 편익을 강조하고 있지만, 실상은 자동차보험처럼 심평원 심사위탁으로 가기 위한 의도가 숨어있다고 본다. 소비자들은 처음에는 소액 미청구 보험금을 받을 수 있어 좋아할지 모르지만, 심평원 또는 전문중계기관을 경유하여 보험사에 축적된 환자의 질병정보 데이터는 보험가입 거절, 보험료 인상, 보험금 지급 거절의 용도로 악용될 소지가 매우 크다. 또한 지금도 그렇지만, 젊고 건강한 사람 위주로 선별해서 가입을 받는 보험사들의 크림 스키밍(Cream Skimming)이 더더욱 성행할 것이다. 더군다나 가입자의 민감한 질병정보가 유출되거나 오용될 위험성도 있다.

따라서 이번 개정안은 소비자에게 편익이 아니라 손해를 끼칠 것이며, 이에 반해 보험사들은 인슈테크를 활용할 기반을 구축하여 보험설계사를 비롯한 상당수 직원들을 감원시키고도 막대한 경제적 이득을 취하게 될 것이다. 그럼에도 불구하고, 이 개정안을 발의한 국회의원들은 그렇다고 쳐도 소비자단체들이 이 법안을 극구 찬성하는 이유는 무엇인가? 청구 간소화를 주장하는 보험사들이 정작 자신들은 아주 소액임에도 각종 서류를 요구하여 소비자들의 청구를 어렵게 만들고 있음에 불구하고, 이와 같은 청구 간소화에 역행하는 보험사의 행태는 왜 비판하지 않는 것인가? 소비자보다는 대형 보험사의 이익을 대변하기 위한 단체들이란 말인가?

본 회는 다시 한번 법적 의무가 없는 의료기관에 청구대행 의무를 부과하는 것은 독재 국가에서나 가능한 극히 위헌적인 법안이며, 의료기관으로 하여금 의료법을 위반하도록 교사하는 법안임을 강조하는 바이다. 즉각 폐기할 것을 국회에 강력히 촉구하는 바이다.

2019년 4월 15일

바른 의료 국민과 함께

대 한 의 원 협 회