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작성일 : 16-08-11 13:54
[성명서] 부당청구가 건강보험 누수의 주된 원인이라는 보건복지부의 왜곡된 주장을
규탄하며, 현지조사에 대한 근본적인 개선책을 요구한다.
지난 10일 보건복지부는 2011~2015년 부당청구 의료기관 현지조사 실시현황 및 제재 현황 자료를 발표하였으며, 이 자료를 통해 현지조사 의료기관은 2011년 842곳, 2012년 526곳, 2013년 770곳, 2014년 679곳, 2015년 725곳 등 연간 평균 700곳 수준에 불과하여 현지조사의 실효성이 떨어진다고 주장하였다.또한 현지조사로 적발한 부당청구 금액도 2011년 181억원, 2012년 170억원, 2013년 121억원, 2014년 177억원, 2015년 296억원 등에 그쳤으며, ‘총 부적정 지출규모’는 2013년 2조2000억~3조8000억원에 이르는 것으로 추정된다고 주장하였다. 이에 보건복지부는 건보재정의 누수방지와 효율적 관리를 위해 현지조사 대상기관의 비율을 확대하는 등 현지조사를 강화할 필요가 있다고 강조하였다.한마디로, 건강보험 누수의 원인이 요양기관의 부당청구인 양 사실을 왜곡하여 현지조사의 당위성을 강조함으로써, 강압적인 현지조사에 의해 유명을 달리한 안산 모 원장 사건을 은폐하기 위한 졸렬한 작태이다.1. 건강보험 누수 원인에 대한 반론대한의원협회(이하 본 회)는 지난 2015년 3월 “건강보험 재정누수 분석보고서”를 통해 2007년도부터 2013년 사이 7년 동안에 전체 건보재정 대비 약 8.7%인 총 21조 2천억원이 누수되었으며, 그 중 대부분이 정부와 공단의 책임이라고 발표한 바 있다.(http://www.kmca.or.kr/home/bbs/board.php?bo_table=report&wr_id=418&page=4)국고지원금 미납금 8조 5,300억 원, 차상위계층을 의료급여로 편입시키면서 발생한 공단 부담액 3조 3,099억원, 공무원 직급보조비 및 복지포인트 보험료 미납액 5,018억원, 본인부담금 차액에 대한 국고정산 부족액 2,382억원, 요양기관 과징금 미지원액 149억원 등 정부의 잘못된 정책에 의해 누수된 건강보험 재정이 무려 12조 5,952억원으로 전체 누수액의 59.3%에 달했다.공단의 잘못에 의해 누수된 건강보험재정은 급여제한자 보험급여액 3조 7,774억원, 건강보험료 체납 1조 6,926억원, 지역가입자 사후정산 미지급액 추산액 1조 2,988억원, 건강보험료 경감으로 인한 예상누수액이 4,272억원, 폭행, 상해 등에 의한 구상금 미징수액이 851억원, 공단과 심평원 임직원 단체보험 가입에 따른 보험료 지급액이 78억원 등 총 7조 2,889억원으로 전체 누수액의 34.3%에 이른다.반면 건강보험재정 누수의 주된 원인으로 매도당했던 요양기관의 허위부당청구에 의한 환수액은 전체 누수액의 0.8%에 불과한 1,634억원이었다.이렇듯 건강보험재정 누수의 원인이 바로 정부와 공단에 있음에도 마치 요양기관의 허위부당청구가 주된 원인인 양 주장하는 것은 전형적인 적반하장이다. 안산 모 원장 사건으로 인해 현지조사에 대한 문제제기가 되는 이 시기에, 잘못을 반성하기는 커녕 오히려 건강보험재정 누수에 대한 자신들의 책임마저 떠넘기며 현지조사를 강화해야 한다는 보건복지부의 비상식적이고 몰상식한 행태는 당연히 비판받아 마땅하다. 2. 현지조사에 대한 개선방안보건복지부는 강압적인 현지조사에 의해 희생된 안산 모 원장의 넋을 기리기 위해서라도 현지조사에 대한 적극적인 개선책을 마련해야할 것이다. 지난 8일 본 회가 발표한 현지조사 받은 회원들에 대한 설문조사를 보면 현재의 현지조사가 얼마나 많은 문제점이 있는지 적나라하게 밝혀졌다.(http://www.kmca.or.kr/home/bbs/board.php?bo_table=report&wr_id=507)52명의 설문 회원 중 77%의 회원들이 실사 자체에 대한 압박, 사전통보 없이 갑자기 들이닥쳐 조사를 하는 점, 범죄자 취급하고 무시하며 조사를 진행하는 점, 강압적 조사, 과도한 자료제출 요청 및 이유를 알 수 없는 조사기간 연장 등에 의해 강한 심리적 압박 및 공포감을 느꼈다고 한다.31%의 회원들이 비협조시 조사기간을 연장, 답변 강요, 처벌 내용으로 협박, 자료 미제출 시 모두 인정하는 것으로 알겠다는 등의 실질적인 협박이나 강압을 경험했다고 한다.사실확인서는 응답자의 88%(46명)가 작성하였는데, 이 중 48%(22명)는 현지조사팀이 불러준대로 작성했다고 한다. 강압이나 협박, 추가적인 불이익 우려, 사실확인서를 작성하지 않아도 결과는 다르지 않다는 회유 등에 의해 작성했다는 것이다.또한 설문 대상회원 전원이 실사 후 심리적인 후유증을 경험한 것으로 밝혀졌다. 심리적불안감, 불쾌, 분노, 억울함, 당황, 불안, 죄인이 된 듯한 느낌, 의욕상실, 자괴감, 인격적 모멸감 등을 느꼈다고 호소하였으며, 국가와 공무원에 대한 적개심이나 폐업을 고려할 정도의 심각한 후유증을 경험했다고 한다.본 회는 지난 2011년 설립 이후 100여건 이상의 현지조사 상담을 해오면서 쌓아온 각종 데이터와 경험을 바탕으로 다음과 같은 개선방안을 제시하는 바이다.1) 명확한 급여기준으로의 개정 및 공개실제 현지조사 과정에서 불명확한 급여기준에 의해 회원들은 상당한 피해를 보고 있다. 기준이 모호하여 환자에게 비급여로 받는 경우 자칫 임의비급여가 되고, 급여로 받는 경우 부당청구로 처분을 받는다. 예컨대 여드름은 비급여이나 응괴성 여드름은 급여가 되는데, 응괴성 여드름에 대한 의사들의 소견을 보건복지부 현지조사팀이 인정하지 않아 허위청구나 부당청구로 처분을 한다. 반대로 현지조사팀이 인정하는 응괴성 여드름을 비급여로 받는 경우 임의비급여로 처벌을 받는다. 건강검진 당일 대장내시경의 경우 증상이 있어 급여가 되는 검사라 하더라도 현지조사팀은 검진 당일 시행했다는 이유만으로 급여로 인정하지 않는다. 이러한 예는 부지기수로 많다.급여기준을 누가봐도 동일한 의견을 가질 수 있도록 명확하게 개정해야 하며, 이를 즉각 공개함으로써 이로 인한 부당청구의 소지를 없애야 한다.2) 실사전 계도제도진료하지 않은 환자 청구, 시행하지 않은 행위 청구 등 고의적이고 악의적인 허위청구는 마땅히 처벌받아야 하나, 모호한 급여기준에 의한 허위부당청구나 급여기준을 제대로 숙지하지 못한 경우 억울하게 처분을 받는 경우가 상당히 많다. 무조건적인 처벌 우선이 아닌, 현지조사전 착오청구에 대한 전반적인 계도가 선행되어야 한다. 3) 현지조사 전 사전고지현지조사를 받은 대부분의 의사들은 특별한 허위부당청구가 없음에도 갑자기 현지조사팀이 들이닥쳐 조사를 하는 자체에 큰 심리적 압박을 받는다. 현지조사 전 사전고지를 통해 조사를 성실히 받을 수 있도록 해야 한다. 사전고지를 하지 않는 가장 큰 이유는 자료를 위조하거나 변조하는 것을 막기 위한 것인데, 요양기관의 경우 이미 공단에 청구한 내역이 있고 차트를 위변조하는 것은 의료법에 의해 엄중하게 처벌을 받으므로 사전고지를 한다하여 조사에 큰 영향을 주지 않을 것이다.4) 실사과정의 개선현지조사 전 보건복지부 공무원의 입회하에 정식절차를 거쳐 진행되어야 한다. 조사자의 신분증을 제시하고, 조사기간, 조사범위, 조사대상기간, 조사할 자료를 구체적으로 제시하고 합리적인 기준에 의한 조사대상기간 연장 및 피조사자의 인권을 충분히 고려한 언행을 지켜야 한다. 현재는 조사범위를 “건강보험 및 의료급여 대한 제반사항”으로 명기함으로써 조사자 마음대로 조사범위를 선정할 수 있다. 또한 허위나 부당청구가 조금이라도 있는 경우 3년 이내로 조사대상기간을 연장할 수 있어, 조사자의 임의적 행동에 의해 피조사자는 상당한 피해를 볼 수 있다.5) 처벌규정 제도화현재는 조사자가 어떠한 잘못을 해도 마땅한 처벌규정이 없다. 정신적 고통으로 피조사자가 자살하는 사건이 발생해도 행위 당사자를 처벌할 수가 없다. 직권남용이나 손해배상에 대한 청구를 하더라도 지리한 법적다툼이 필요하고 법적으로 처벌할 수 있다는 보장도 없다. 특히 건강공단 직원의 경우 공무원이 아니기 때문에 어떠한 잘못을 하더라도 직권남용죄에 해당되지 않는다. 이러한 이유로 조사자들은 완장을 찬채 무소불위의 권력으로 피조사자를 압박하고 심지어는 협박을 일삼는 것이다. 현지조사에 대한 내부규정을 지키지 않는 공단, 심평원 직원과 보건복지부 공무원의 잘못된 행위에 대한 명확한 처벌규정이 마련되어야 하는 이유이다.6) 현지조사 후 부당금액의 구체화 및 명확한 고지현지조사를 받고 사실확인서를 쓰는 과정에서 대부분의 현지조사팀은 정확한 부당금액을 알려주지 않는다. 정확한 부당금액을 모르니 피조사자는 어떤 행정처분을 받는지 알 수가 없으며, 이런 상태에서 사실확인서에 서명을 강요받고 있다. 현지조사가 끝난 후에도 자신의 허위부당청구 내역을 제대로 모르니 계속 불안에 떨 수 밖에 없다. 그리고 상당기간이 지난 후 보건복지부는 처분통보서를 통해 부당금액을 통보한다. 그러나 이 통보서에는 부당금액만 나와있을 뿐 어떤 청구가 얼마나 잘못되어 그러한 금액이 나왔는지는 전혀 기제되어 있지 않다. 결국 피조사자는 정확한 부당금액도 모른채 사실확인서에 서명을 강요받고, 차후에 정확한 경위도 모른채 부당금액을 통지받는 상황이다.사실확인서 작성시 허위부당청구의 내용과 그로 인한 행정처분을 충분히 고지해야 하며, 처분통지서 역시 명확한 허위부당청구 행위와 그로 인한 부당금액이 명시가 되어야 한다.7) 고의적이지 않은 착오청구에 대한 처분 완화허위청구의 경우 부당청구에 비해 처벌이 강하다. 환수 및 업무정지에 더불어 자격정지까지 처벌이 내려진다. 물론 고의적이고 악의적인 허위청구는 마땅히 처벌을 받아야 한다. 그러나 고의적이지 않은 착오청구까지 허위청구에 준하는 처벌을 받는 것은 대단히 부당하다. 개원초기 청구방법을 제대로 몰라 수년이 지난뒤에 그 청구로 인해 허위청구에 준하는 처벌을 받는 것은 대단히 억울할 수밖에 없다. 모호한 급여기준에 의해 허위청구로 처벌을 받는 것 역시 억울하다. 과거 급여기준을 제대로 숙지하지 못해 일시적으로 착오청구한 경우라던가, 모호한 급여기준에 의한 청구 등 고의적이지 않은 착오청구에 대한 처분완화가 있어야 한다.8) 행정처분 기준의 현실화허위청구와 부당청구 행정처분이 기준 중 하나가 월평균 부당금액이다. 매년 수가가 작은 폭이나마 꾸준히 올랐음에도 처벌의 기준이 되는 월평균 부당금액은 전혀 달라지지 않고 있다. 작은 실수에도 크게 처벌을 받는 이유가 될 수 있다. 행정처분 기준에 대한 현실화가 필요한 이유이다.강압적인 현지조사에 의해 유명을 달리한 안산 모 원장 사건을 통해 현지조사의 근본적인 개선안이 마련되어야할 것이다. 그럼에도 불구하고 건강보험재정 누수의 원인이 요양기관의 허위부당청구에 있고, 따라서 이를 막기 위해 현지조사가 더욱 강화되어야 한다는 보건복지부의 주장은 한 사람을 죽음으로 내몬 것도 모자라, 자신의 행위에 전혀 잘못이 없다고 주장하는 파렴치한 패륜적 행위일 뿐이다.보건복지부가 최소한의 양심이 있다면, 마땅히 행위 당사자를 처벌하고 차후 같은 피해가 재발되지 않도록 현지조사의 발전적인 개선방안을 내놓아야 할 것이다.
2016년 8월 11일
바른 의료 국민과 함께
대 한 의 원 협 회
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